Konsultacja Online

Imię *

Nazwisko *

Email *

Telefon *

Miasto

Wiek *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Rodzaje łysienia u kobiet *

Rodzaje łysienia u mężczyzn *

Czy w rodzinie były problemy z łysieniem? (ojciec, matkam, dziadkowie) *

Tak

Nie

Opisz problemy z łysieniem w rodzinie

Czy są stosowane preparaty przeciw wypadaniu włosów? *

Tak

Nie

Wymień preparaty których używasz

Ile włosów dziennie wypada? *

mniej niż 20

20 - 50

więcej niż 50

więcej niż 100

Czy problem wypadania włosów był już konsultowany? *

Tak

Nie

Z kim był konsultowany?

Dermatolog

Lekarz rodzinny

Trycholog

Fryzjer

Miejsce łysienia *

Tył głowy *

Profil lewy *

Profil prawy *

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych *

Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię ,nazwisko, adres email, numer telefonu, dane medyczne oraz zdjęcia) przez Klinika Osipowicz & Turkowski sp. z o.o. ul. Bartycka 24B/U1, 00-716 Warszawa KRS: ‪0000798762‬ NIP:‪521-387-33-64‬ w celu przedstawienia oferty świadczenia usług medycznych. Oświadczam, że znane jest mi prawo do wglądu do swoich danych i złożenia wniosku o ich sprostowanie, uzupełnienie, uaktualnienie, czasowe lub stałe wstrzymanie przetwarzania kwestionowanych przeze mnie danych lub całkowite usunięcie moich danych ze zbioru w zakresie przewidzianym przez przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE