Formularz kontaktowy

Wypełnij formularz, a nasz konsultant skontaktuje się z Tobą w celu umówienia wizyty.
Możesz też samodzielnie dokonać rezerwacji na platformie Booksy. Pamiętaj, że przy większości zabiegów wymagana jest uprzednia konsultacja z lekarzem.

Temat*

Preferowany dzień tygodnia *

Preferowane godziny*

Płeć*

Wiek*

Imię i nazwisko*

Adres email*

Nr telefonu*

Cel wizyty (zabieg, badanie, konsultacja)

Załącz zdjęcia

Rodo*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z naszą polityką prywatności w celu wysłania informacji handlowej. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żadania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Klinika Osipowicz & Turkowski sp. z o.o. ul. Bartycka 24B/U1, 00-716 Warszawa KRS: ‪0000798762‬ NIP:‪521-387-33-64‬

Czy są stosowane preparaty przeciw wypadaniu włosów?*

Czy w rodzinie były problemy z łysieniem (ojciec, matka, dziadkowie)?*

Czy problem wypadania włosów był już konsultowany?*

Szacunkowo ile włosów średnio dziennie wypada?*

Zdjęcie miejsca łysienia*

Zdjęcie tyłu głowy*

Zdjęcie - profil prawy*

Zdjęcie - profil lewy*

Dodatkowe informacje

Twoje zapytanie jest gotowe do wysłania.

To pole powinno zostać puste